北京医疗救助政策(北京医保局医疗救助政策)
新京报12月30日，多部门印发《关于完善大病医疗保障和救助制度的实施意见》，明确对上一历年因病致贫的重病患者及家庭成员，纳入医保救助范围。基本医疗保险定点医疗。机构就医发生的医疗费用，扣除基本医疗保险、大病保险、商业保险报销及各项救助后，保单范围内个人负担3万元（含）以下的按30%，3万元以下按30%3万元以上、5万元以上。医疗救助按照1万元（含）以下的40%、5万元以上的50%分阶段实施。同一日历年内只能申请一次，每年最高救助金额为15万元。
关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见
各区医疗保障局、民政局、财政局、卫健委、税务局、总工会；北京经济技术开发区社会事务局、财政审计局、总工会：
为深入贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发[2021]42号），提高医疗救助体系基础保障能力，进一步完善本市重大疾病医疗保险和救助制度，规范医疗救助管理，经同意市政府现就完善重大疾病医疗保险和救助制度提出以下意见：
一、精准确定医疗救助范围
医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重、在本市户籍并参加基本医疗保险的困难职工和城乡居民，以及民政部门确定的社会救助对象，按照规定实施分类救助。医疗救助对象类别。本市医疗救助对象分为以下几类：
（一）社会救助对象
1、因工（病）致残返城的特困家属、民政部门管理的知青；
2、1960年代初由民政部门管理、享受原工资40%减免的退休职工；
3、低保对象、困难补助对象；
4、城乡低收入家庭救助人员。
（二）因病致贫家庭的重病患者
不符合本市社会救助认定条件，到基本医疗保险定点医疗机构就诊的，其家庭历年医疗费用较高。经基本医疗保险、大病保险、商业保险及各项救助报销、赔偿后，家庭负担的医疗费用在保单范围内，超过家庭及本市户籍人员及其承受能力的医疗费用。共同生活的家庭成员基本生活存在严重困难。
符合上述多重救助状况的人员，按照上级救助、不下级救助的原则进行救助，不得重复享受医疗救助待遇。
二、完善救助对象认定条件
（一）社会救助对象的认定
社会救助对象由当地民政部门按照有关规定认定。
（二）因病致贫家庭重病患者识别
民政部门应当综合考虑家庭经济状况、医疗费用、医疗保险缴纳等情况，会同医疗保障等有关部门，合理确定因贫困家庭重病患者的认定条件。疾病。具体识别方法将另行明确。
三、明确医疗救助费用保障范围
医疗救助费用作为城乡医疗救助资金的一部分，纳入市社保基金财政专户，实行市级统筹、单独核算、专项管理、专款。继续落实基本公共服务实施标准要求，落实各级财政部门的投资保障责任，鼓励通过慈善、社会捐赠等多种渠道筹集资金。市医疗保障部门会同财政部门动态调整融资标准。各区财政部门要按照预算编制要求，足额编制本地区医疗救助资金预算，并按时拨付。具体管理办法由市财政部门会同医疗保障部门另行明确。
医疗救助费用主要包括受助人在定点医疗机构发生的门诊和住院费用。医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应当符合国家基本医疗保险支付范围的规定。基本医疗保险、大病保险起征点以下保单范围内的个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国家另有明确规定外，各地区不得擅自制定或者采取灵活方式扩大医疗救助费用覆盖面。
四、规范分类参保资助政策
全面落实城乡居民基本医疗保险财政补贴政策，对个人缴费确有困难的人员按规定给予分类补贴，继续做好困难人员参保补贴工作，确保及时参加保险并获得应有的所有保险。补助标准由市医疗保障部门会同财政部门制定，报市政府批准。
五、强化三重制度互补衔接
充分发挥基本医疗保险的主体保障功能，严格执行基本医疗保险缴费范围和标准，实行公平合理的保障；强化大病保险减负功能，对特困人员、低保人员、困难补助人员以及城乡低收入家庭进行救助。对有需要群体，如城镇职工大病医疗保险、城乡居民大病保险最低缴费标准降低50%，各费用环节报销比例提高5个百分点。强化医疗救助基本保障功能，按照“先保险、后救助”的原则，强化三层制度综合保障，对尚有重病的救助对象按规定实施救助。缴纳基本医疗保险、重大疾病保险等后的个人医疗费用负担
六、合理确定医疗救助水平
医疗救助没有最低支付标准。社会救助对象在就医期间发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后，可以按照以下政策享受救助。
(1)门诊协助
1.对社会救助对象中特困人员和民政部门管理的因工（病）残返城知青，在救助范围内按个人负担100%政策将予以援助，并且每年的援助金额没有最高限额。
2.对20世纪60年代初退休、由民政部门管理、享受原工资40%的社会救助对象，在政策范围内按个人负担的80%给予救助；并且没有年度援助金最高限额。
3.对上述人员以外的社会救助对象，按政策范围内个人负担的80%给予救助，每年最高救助限额为8000元。
(2)住院援助
1.对社会救助对象中特困人员和民政部门管理的因工（病）残返城知青，在救助范围内按个人负担100%政策将予以援助，并且每年的援助金额没有最高限额。
2、社会救助对象中，由民政部门管理、享受原工资40%的1960年代初退休职工，在政策范围内按个人负担的85%给予救助。年度援助金没有最高限额。
3.对上述人员以外的社会救助对象，按政策范围内个人负担的85%给予救助，每年最高救助限额为16万元。
（三）因病致贫家庭重病患者救助
上一公历年度内因病致贫的重病患者及其家属在基本医疗保险指定的定点医疗机构发生的医疗费用，扣除基本医疗保险、大病后，纳入保单范围。保险和商业保险报销以及各种援助。对于个人负担，按照3万元（含）以下30%、3万元以上5万元（含）40%、5万元以上50%的比例分阶段给予医疗救助。您只能在同一日历年内申请。其中，年度救助金最高限额为15万元。
七、统筹完善托底保障措施
社会救助对象患有特殊疾病在本市基本医疗保险门诊就诊或紧急住院观察并承担基本医疗保险支付范围内的相关医疗费用。政策范围内的个人负担按照不同医疗救助类别的住院救助标准执行。给予救助，相应救助金额纳入每年最高住院累计救助金限额。对已达标并在本市就医的救助对象，经过三级体系综合保障后，政策范围内个人负担仍较重的，给予优惠救助。具体救助标准由各区政府制定，报市医疗保障和财政部门备案。避免过度保护。
八、建立健全防范和化解因病致贫长效机制
（一）实行医疗救助信息动态管理
探索建立因病致贫预警机制，结合实际合理确定监测标准。重点监测基本医疗保险、大病保险等缴费后个人年度医疗费用负担仍较重的人员，做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协调风险分析处置，加强监测组动态管理，将符合条件的人员按规定纳入救援范围。
（二）完善综合救援保障政策
被确定为社会救助对象的人将直接获得医疗救助。全面建立申请型救助机制，畅通因病致贫家庭重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。具体程序由医疗保障部门会同民政部门另行明确。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合保障措施，精准落实分层分类救助。
九、积极引导慈善等社会力量参与救助保障
（一）引导积极参与慈善救助
依托市、区慈善协会等慈善组织设立补充救助项目，建立以政府救助为主导、慈善再救助为补充的政社联动模式，促进慈善资源与社会救助有效对接。社会救助和医疗保障体系。加大对城乡低收入群体的慈善资源配置力度，实现慈善精准帮扶。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。探索建立罕见病药品保障机制，整合医疗保险、社会救助、慈善救助等资源实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应的税收优惠、费用减免等政策。
（二）鼓励医疗互助和商业健康保险发展
支持职工医疗互助发展，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、承保范围等方面向有需要的人群给予适当倾斜。支持地区利用财政资金帮助困难群众购买商业补充医疗保险。
十、规范经办管理服务
（一）全面推进一体化管理
细化完善救助服务清单，出台医疗救助管理服务流程，提供救助对象信息共享互认、参保资金、给付等服务。推动基本医疗保险与医疗救助服务一体化，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据集中管理。统一协议管理，强化定点医疗机构费用控制主体责任。统一资金监管，做好费用监测、稽核审计工作，保持打击诈骗骗保高压态势，对提供医疗救助服务的定点医疗机构实施重点监控，确保安全、高效、合理资金使用。推动推行“一站式”服务、“一窗”办理，提高结算服务便利性。
（二）简化救助申请审核程序
简化申请、审核和援助付款流程。社会救助对象在基本医疗保险定点医疗机构就诊后，按照本实施意见规定的救助标准，实行医疗救助“一站式”直接结算。因特殊原因无法办理医疗救助“一站式”结算的，个人须先垫付结算时的医疗费用，然后向户籍所在地医疗保障部门申请报销。加强部门工作协调，充分对接社会救助办理服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请的受理、转交和结果反馈。发动基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和委托救助申请，主动及时帮助困难群众。
（三）提升综合服务管理水平
加强对受救人员就医行为的指导，推进基层首诊，规范转诊，促进合理就医。通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗费用，合理控制困难群众政策范围内的自付费用比例。完善基本医疗保险定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定完成基本医疗保险和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、基本救助的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先使用纳入医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目。严格控制基本医疗保险和不合理开支。推动对基层医院首诊的社会救助对象在本市基本医疗保险定点医疗机构住院实行“先诊治、后付费”，全额免除住院押金。本市救助对象应当符合本市网上异地就医挂号、异地异地安置救助标准。未按规定转介的受助人发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。如果受助人在门诊或住院治疗期间退出社会救助身份，则当前门诊或住院疗程将按原受助人处理。患者在门诊或者住院治疗期间取得社会救助资格的，当前门诊或者住院按照新获得救助对象的标准办理。本实施意见中的救助对象未参加本市基本医疗保险的，在外地基本医疗保险报销后，个人承担的政策范围内的门诊、住院医疗费用，可按规定予以救助。符合上述相应类别的救助标准。
十一、强化组织保障
（一）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协调、社会参与的重大疾病保障工作机制。将落实困难群众大病医疗救助基本保障政策作为加强和改善民生的重要指标。各区要落实主体责任，细化政策措施，加强监督检查，确保政策落实、效益落实、群众受益。要结合医疗保障待遇清单制度实施，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。
（二）加强部门协调。建立健全部门协调机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生系统政策和办理服务的统筹协调。医疗保障部门要协调推进医疗保险和医疗救助制度的改革和管理，落实医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、低保对象、生活困难补助对象、城乡低收入家庭救助对象等社会救助对象的认定工作，并会同医疗保障部门识别因病致贫家庭的重病患者并分享相关信息。一、支持慈善救济事业发展。财政部门应当按照规定提供资金支持。卫生部门要加强医疗机构行业管理，规范诊疗路径和行为，推进分级诊疗。税务部门要做好基本医疗保险费征缴工作。银行保险监管部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。工会要做好职工医疗互助、对患有大病、困难职工的救助工作。
（三）加强资金预算管理。在确保医疗救助资金安全运行的基础上，协调资金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽融资渠道，动员社会力量，通过慈善、社会捐赠等多渠道筹集资金，统筹使用医疗救助资金。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，提高救灾资金使用效率。
（四）加强基层医疗保障管理队伍建设。根据参保人数和医疗救助人数，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，实现市、区、街道（乡镇）全覆盖，并提供相应保障。积极引入社会力量参与办理服务，大力推动医疗救助办理服务向下流动，着力提高信息化和办理服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，着力打造一支综合素质高、作风好、业务能力强的基层管理队伍。
本实施意见自2023年1月1日起实施。此前医疗救助政策与本实施意见不一致的，以本实施意见为准。
北京市医疗保障局
北京市民政局
北京市财政局
北京市卫生健康委员会
国家税务总局北京市税务局
中国银行保险监督管理委员会北京监管局
北京市总工会
2022年12月30日
陈艳婷编辑